Liberatoria di Partecipazione e Scarico di Responsabilità

Liberatoria di Partecipazione e Scarico di Responsabilità
Compila il modulo per autorizzare la partecipazione all’evento e accettare le condizioni di responsabilità.
Nome e cognome del partecipante
NomeCognome
Data di nascita
MeseGiornoAnno
Data
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Indirizzo email
esempio@esempio.com
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Nome dell’evento o attività a cui si partecipa
Data dell’evento o attività
MeseGiornoAnno
Data
Contatto di emergenza (nome e cognome)
NomeCognome
Numero di telefono del contatto di emergenza
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Relazione con il partecipante (es. genitore, amico, partner)
Note mediche, allergie o condizioni particolari da segnalare
Firma del partecipante (o del tutore legale se minorenne)
Powered by Jotform SignClear
Data della firma
MeseGiornoAnno
Data
Should be Empty: