• Consenso per la Rimozione di Acrocordoni - Modulo

    Compila questo modulo per fornire il consenso informato alla rimozione di acrocordoni. Tutte le informazioni saranno trattate con riservatezza.
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  • Breve descrizione della procedura: la rimozione di acrocordoni è un intervento ambulatoriale semplice. Possono verificarsi sanguinamenti, infezioni o cicatrici. Confermi di aver compreso la procedura e i possibili rischi?*
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