Modulo di Ambito di Nomina
Compila questo modulo per autorizzare una persona o un ente a rappresentarti nella gestione di pratiche assicurative o amministrative.
Nome e cognome del delegante
*
Nome
Cognome
Data di nascita del delegante
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Indirizzo di residenza del delegante
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Indirizzo
Indirizzo Riga 2
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Nazione / Provincia
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Bangladesh
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Gambia
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Guam
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Saint Pierre e Miquelon
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Isola di Man
US Isole Vergini
Wallis e Futuna
Sahara Occidentale
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Altro
Paese
Numero di telefono del delegante
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email del delegante
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esempio@esempio.com
Nome e cognome del delegato
*
Nome
Cognome
Relazione tra delegante e delegato
*
Please Select
Familiare
Consulente assicurativo
Rappresentante legale
Altro
Ambito della nomina (specificare le attività autorizzate)
*
Periodo di validità della nomina
*
Please Select
Fino a revoca
Valido per 1 anno
Valido per 6 mesi
Altro (specificare nelle note)
Note aggiuntive o istruzioni particolari
Confermo di aver letto e compreso tutti i termini della delega sopra riportata
*
Confermo
Non confermo
Firma del delegante (traccia qui la tua firma)
*
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