Questionario sulla storia medica familiare
Compila questo questionario per fornire informazioni sulla storia medica della tua famiglia, utili per la prevenzione e la valutazione sanitaria.
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Madre
Fratelli/Sorelle
Figli
Nonni
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Alcuni dei seguenti familiari hanno mai avuto una delle seguenti condizioni? (seleziona tutte le opzioni rilevanti)
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Diabete
Ipertensione arteriosa
Malattie cardiovascolari
Tumori
Malattie neurologiche (ad es. Alzheimer, Parkinson)
Malattie autoimmuni
Altre patologie ereditarie (specificare)
Specificare per ciascun familiare eventuali patologie riscontrate e l'età di insorgenza (se conosciuta)
Altre informazioni rilevanti sulla salute familiare
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