Modulo di Liberatoria per Babysitter
Compila questo modulo per autorizzare temporaneamente una babysitter alla custodia di tuo figlio/a e fornire tutte le informazioni necessarie per la sicurezza del minore.
Nome e cognome del genitore o tutore legale
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Nome
Cognome
Numero di telefono del genitore o tutore legale
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail del genitore o tutore legale
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esempio@esempio.com
Nome e cognome del bambino o della bambina
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Nome
Cognome
Data di nascita del bambino o della bambina
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Nome e cognome della babysitter
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Nome
Cognome
Numero di telefono della babysitter
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Periodo di affidamento (data e ora di inizio e fine)
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Contatto di emergenza (nome e numero di telefono)
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Il bambino o la bambina ha allergie o condizioni mediche particolari? Se sì, specificare
Autorizzi la babysitter a prendere decisioni mediche di emergenza in caso di necessità ?
*
Sì, autorizzo
No, non autorizzo
Autorizzi la babysitter ad accompagnare il bambino o la bambina fuori casa (parco, attività , ecc.)?
*
Sì, autorizzo
No, non autorizzo
Note o istruzioni aggiuntive per la babysitter
Firma del genitore o tutore legale
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Invia liberatoria
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