Modulo di Trasferimento Hospice
Compila questo modulo per richiedere e gestire il trasferimento di un paziente tra strutture hospice.
Nome e cognome del paziente
*
Nome
Cognome
Data di nascita del paziente
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Sesso del paziente
*
Maschio
Femmina
Altro
Struttura di provenienza
*
Struttura di destinazione
*
Nome e cognome del familiare di riferimento
Nome
Cognome
Recapito telefonico del familiare di riferimento
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Diagnosi principale
*
Condizioni cliniche attuali del paziente
*
Terapie in corso
Data e ora del trasferimento
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Mezzo di trasporto previsto
*
Please Select
Ambulanza
Auto privata
Altro
Documentazione allegata (cartella clinica, esami, terapie, ecc.)
Cartella clinica
Esami diagnostici
Terapie in corso
Altro
Allega file documentazione (se disponibile)
Carica un File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Note aggiuntive sul trasferimento
Consenso informato al trasferimento (da parte del paziente o familiare)
*
Acconsento
Non acconsento
Indirizzo email per comunicazioni
esempio@esempio.com
Invia richiesta di trasferimento
Should be Empty: