Modulo di Richiesta di Radiologia

Modulo di Richiesta di Radiologia
Compila il modulo per richiedere un esame radiologico presso la struttura sanitaria.
Nome e cognome del paziente*
NomeCognome
Data di nascita del paziente*
MeseGiornoAnno
Data
Numero di telefono del paziente*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di residenza del paziente*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Medico richiedente (nome e cognome)*
NomeCognome
Struttura sanitaria di riferimento*
Tipo di esame richiesto*
Motivazione clinica della richiesta*
Allergie note o condizioni particolari (ad esempio gravidanza, dispositivi impiantati)
Data preferita per l'esame
MeseGiornoAnno
Data
Firma del paziente o del tutore legale*
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