Valutazione della Salute a Domicilio - Modulo
Compila questo modulo per valutare lo stato di salute e le necessità di assistenza a domicilio. Tutte le informazioni saranno trattate in modo confidenziale secondo la normativa vigente.
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Vive da solo/a
Vive con familiari
Vive con assistente
Altro
Condizioni di salute attuali (seleziona tutte le voci rilevanti)
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Buona salute generale
Problemi di mobilitÃ
Malattie croniche
Difficoltà cognitive
Difficoltà sensoriali (vista, udito)
Altro
Patologie principali (indicare quali)
Assunzione di farmaci (specificare quali e modalità )
Necessità di assistenza nelle attività quotidiane
*
Nessuna
Parziale
Totale
Valutazione dell'accessibilità dell'abitazione
*
Senza barriere architettoniche
Con alcune barriere (es. scale, bagno non accessibile)
Non accessibile
Note aggiuntive o osservazioni
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