Segnalazione Studente a Rischio - Modulo
Utilizza questo modulo per segnalare uno studente che presenta comportamenti o situazioni di preoccupazione. Tutte le informazioni saranno trattate con riservatezza secondo la normativa vigente.
Nome e cognome di chi effettua la segnalazione
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Nome
Cognome
Ruolo all'interno dell'istituto
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Docente
Personale amministrativo
Coordinatore di classe
Altro
Contatto e-mail
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esempio@esempio.com
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Nome e cognome dello studente segnalato
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Nome
Cognome
Classe o corso frequentato dallo studente
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Motivo principale della segnalazione
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Difficoltà scolastiche
Comportamento problematico
Disagio emotivo o psicologico
Assenze frequenti o prolungate
Segnalazione di terzi
Altro
Descrizione dettagliata della situazione o dei comportamenti osservati
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Livello di urgenza della segnalazione
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Alta - intervento immediato necessario
Media - monitoraggio consigliato
Bassa - solo a scopo informativo
Azioni già intraprese (se presenti)
Altre persone coinvolte o testimoni (indicare nome e ruolo, se noti)
Data della segnalazione
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Firma del segnalante
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