• Dichiarazione di Salute Form

    Compila questo modulo per dichiarare il tuo stato di salute, come richiesto per l’accesso a strutture, eventi o attività lavorative.
  • Data di nascita*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Negli ultimi 14 giorni hai manifestato uno dei seguenti sintomi?*
  • Negli ultimi 14 giorni sei stato/a a contatto con persone risultate positive a malattie infettive (es. COVID-19)?*
  • Hai effettuato viaggi all’estero negli ultimi 14 giorni?*
  • Soffri di patologie croniche o condizioni mediche rilevanti?*
  • Stai assumendo farmaci in modo continuativo?*
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