Modulo di Esenzione per Appaltatori Non Assicurati

Modulo di Esenzione per Appaltatori Non Assicurati
Compila questo modulo per dichiarare l’esonero di responsabilità da parte dell’appaltatore non assicurato ai sensi delle normative vigenti.
Dati dell’Appaltatore
Inserisci i dati anagrafici dell’appaltatore che richiede l’esonero.
Nome e cognome dell’appaltatore*
NomeCognome
Indirizzo dell’appaltatore*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Numero di telefono dell’appaltatore*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email dell’appaltatore*
esempio@esempio.com
Dati dell’Azienda Committente
Inserisci i dati dell’azienda per cui viene svolto il lavoro.
Nome dell’azienda committente*
Indirizzo dell’azienda committente*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Telefono dell’azienda committente*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Descrizione del lavoro da svolgere*
Periodo di esecuzione del lavoro*
MeseGiornoAnno
Data
Dichiaro di non essere in possesso di una copertura assicurativa contro gli infortuni sul lavoro e di assumermi ogni responsabilità in caso di incidente.
Firma dell’appaltatore*
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Data di compilazione*
MeseGiornoAnno
Data
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