Modulo di Raccolta Dati per Infortunio Personale
Compila questo modulo per fornire tutte le informazioni necessarie alla gestione della tua richiesta di infortunio personale.
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Data
Luogo dell’infortunio (indirizzo o descrizione dettagliata)
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Descrizione dettagliata dell’infortunio (come è avvenuto, circostanze, ecc.)
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Tipo di lesione riportata (es. frattura, contusione, ustione, ecc.)
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Frattura
Contusione
Ustione
Distorsione
Taglio/lacerazione
Altro
Ci sono stati testimoni dell’infortunio?
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No
Se sì, inserisci nome e recapito dei testimoni (se disponibili)
Hai già ricevuto cure mediche per questo infortunio?
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