Modulo di Liberatoria per Infortuni Personali

Modulo di Liberatoria per Infortuni Personali
Compila questo modulo per dichiarare la presa di responsabilità e il consenso alla partecipazione ad attività o eventi che prevedono rischi di infortunio personale.
Nome e cognome del partecipante
NomeCognome
Data di nascita
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
esempio@esempio.com
Nome dell’evento o attività
Data dell’evento o attività
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Condizioni mediche rilevanti o allergie (specificare se presenti)
Contatto di emergenza (nome e numero di telefono)
Firma del partecipante (o del genitore/tutore se minorenne)
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