Consenso Informato per la Partecipazione a Gruppo di Terapia

Consenso Informato per la Partecipazione a Gruppo di Terapia - Modulo
Compila questo modulo per confermare la tua partecipazione informata al gruppo di terapia e accettare le condizioni indicate.
Nome e Cognome
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Data
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esempio@esempio.com
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Nome del gruppo di terapia
Nome del terapeuta responsabile
Hai già partecipato a gruppi di terapia in passato?
Dichiaro di aver letto e compreso le informazioni relative alla riservatezza e al trattamento dei dati personali secondo la normativa vigente.
Dichiaro di essere stato informato sulle regole di partecipazione al gruppo di terapia e di accettarle.
Hai domande, dubbi o note da comunicare al terapeuta?
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