Modulo di Rinuncia all'Indennità per Infortuni sul Lavoro

Modulo di Rinuncia all'Indennità per Infortuni sul Lavoro
Compila questo modulo per dichiarare la rinuncia volontaria all'indennità prevista in caso di infortunio sul lavoro, ai sensi della normativa vigente.
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Data
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Indirizzo
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
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Nome e ragione sociale del datore di lavoro*
Tipo di rapporto di lavoro*
Periodo di riferimento della rinuncia*
Motivazione della rinuncia*
Dichiaro di rinunciare volontariamente, in modo consapevole e senza alcuna costrizione, all'indennità prevista per gli infortuni sul lavoro per il periodo sopra indicato.*
Confermo la mia rinuncia volontaria
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR)*
Acconsento
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