Modulo di Idoneità Odontoiatrica
Compila questo modulo per certificare lo stato di salute orale ai fini scolastici, lavorativi o sanitari.
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Stato di salute orale rilevato
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Sano – nessuna patologia in atto
Presenza di carie
Malattia parodontale
Altre patologie
Sono presenti protesi o apparecchi ortodontici?
*
Sì
No
Eventuali trattamenti odontoiatrici consigliati
Nome e cognome del medico odontoiatra
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