• Consenso Informato alla Terapia - Modulo

    Compila questo modulo per fornire il consenso informato necessario alla partecipazione a percorsi terapeutici.
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  • Dichiaro di aver letto, compreso e ricevuto spiegazioni su tutti gli aspetti della terapia, inclusi rischi, benefici e alternative. Acconsento a partecipare al percorso terapeutico secondo quanto sopra descritto.*
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