Modulo di Esenzione per Trattamento di Ceretta
Compila questo modulo per confermare il tuo consenso informato al trattamento di ceretta e per segnalare eventuali condizioni di salute rilevanti.
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Hai allergie note o sensibilità cutanee?
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Sì
No
Se hai risposto sì, specifica quali allergie o sensibilità cutanee possiedi
Stai assumendo farmaci che possono influenzare la pelle (ad esempio antibiotici, retinoidi, cortisonici)?
*
Sì
No
Hai condizioni della pelle (ad esempio psoriasi, eczema, dermatite, ferite aperte, scottature) nell'area da trattare?
*
Sì
No
Se hai risposto sì, descrivi la condizione della pelle
Sei in stato di gravidanza o stai allattando?
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Sì
No
Non applicabile
Firma del cliente (scrivi qui la tua firma)
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