Modulo di Prescrizione Oculistica
Compila il modulo per ottenere o rilasciare una prescrizione oculistica completa secondo gli standard italiani.
Nome e cognome del paziente
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Nome
Cognome
Data di nascita del paziente
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Numero di telefono del paziente
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail del paziente
esempio@esempio.com
Data della visita oculistica
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Valori prescrizione per OCCHIO DESTRO (OD)
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Rows
Sfera (D)
Cilindro (D)
Asse (°)
Addizione (+)
Lontano
Vicino
Valori prescrizione per OCCHIO SINISTRO (OS)
*
Rows
Sfera (S)
Cilindro (S)
Asse (°)
Addizione (+)
Lontano
Vicino
Distanza interpupillare (mm)
Note cliniche o diagnosi aggiuntive
Nome e cognome del medico oculista
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Nome
Cognome
Data di compilazione
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Firma del medico oculista
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