Modulo di Prescrizione Oculistica
Compila il modulo per ottenere o rilasciare una prescrizione oculistica completa secondo gli standard italiani.
Nome e cognome del paziente
*
Nome
Cognome
Data di nascita del paziente
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Numero di telefono del paziente
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail del paziente
esempio@esempio.com
Data della visita oculistica
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Valori prescrizione per OCCHIO DESTRO (OD)
*
Rows
Sfera (D)
Cilindro (D)
Asse (°)
Addizione (+)
Lontano
Vicino
Valori prescrizione per OCCHIO SINISTRO (OS)
*
Rows
Sfera (S)
Cilindro (S)
Asse (°)
Addizione (+)
Lontano
Vicino
Distanza interpupillare (mm)
Note cliniche o diagnosi aggiuntive
Nome e cognome del medico oculista
*
Nome
Cognome
Data di compilazione
*
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Firma del medico oculista
*
Invia prescrizione
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