Prescrizione Calze Elastiche Modulo
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Dati del medico prescrittore
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Dettagli prescrizione
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Gambaletto
Autoreggente
Collant
Monocollant
Altro
Livello di compressione
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Classe I (15-21 mmHg)
Classe II (23-32 mmHg)
Classe III (34-46 mmHg)
Classe IV (>49 mmHg)
Arto interessato
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Gamba destra
Gamba sinistra
Entrambe le gambe
Taglia o misure richieste
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Motivazione clinica della prescrizione
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Allega eventuali referti o documentazione medica
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