Questionario di Screening per il Disturbo Comportamentale del Sonno REM

Nome e cognome del paziente

NomeCognome

Età

Sesso

Altro

Numero di telefono per contatto

Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.

Ha mai avuto episodi di movimenti bruschi o violenti durante il sonno?

Le è mai stato riferito di aver urlato, parlato o riso durante il sonno?

Le è mai capitato di cadere dal letto durante il sonno?

Qualcuno ha mai osservato comportamenti insoliti o potenzialmente pericolosi mentre dorme?

Da quanto tempo nota questi sintomi?

Con quale frequenza si verificano questi episodi?

Sta assumendo farmaci attualmente? Se sì, specificare quali.

Ha ricevuto una diagnosi di disturbi del sonno in passato?

Note o osservazioni aggiuntive