Modulo di Segnalazione Infezione Sessualmente Trasmissibile
Compila questo modulo per segnalare un caso di infezione sessualmente trasmissibile, garantendo la riservatezza e la conformità alle normative sulla privacy.
Nome e cognome della persona segnalata
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Nome
Cognome
Data di nascita
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Sesso alla nascita
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Maschio
Femmina
Altro
Comune di residenza
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Numero di telefono per eventuali comunicazioni
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email per comunicazioni
esempio@esempio.com
Tipo di infezione segnalata
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Clamidia
Gonorrea
Sifilide
HIV
Papillomavirus (HPV)
Epatite B
Epatite C
Altro
Data della diagnosi
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Luogo della diagnosi (es. ospedale, ambulatorio, laboratorio)
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Sintomi principali riscontrati
Trattamento avviato
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Sì
No
Nome e cognome dell'operatore che compila il modulo
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Nome
Cognome
Ruolo dell'operatore (es. medico, infermiere, altro)
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Note aggiuntive
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