Modulo di Segnalazione di Primo Soccorso
Compila questo modulo per segnalare un incidente che ha richiesto un intervento di primo soccorso. Tutti i dati raccolti saranno trattati secondo la normativa vigente sulla privacy.
Nome e cognome del segnalante
*
Nome
Cognome
Ruolo o mansione del segnalante
*
Numero di telefono del segnalante
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Data e ora dell'incidente
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell'incidente (es. reparto, ufficio, area specifica)
*
Nome e cognome della persona coinvolta
*
Nome
Cognome
Ruolo o mansione della persona coinvolta
*
Descrizione dettagliata dell'incidente
*
Tipo di infortunio o malessere (seleziona la voce più pertinente)
*
Please Select
Taglio o ferita
Ustione
Contusione
Svenimento o perdita di coscienza
Altro
Descrizione del trattamento di primo soccorso effettuato
*
Nome e cognome del soccorritore
*
Nome
Cognome
Sono stati coinvolti testimoni?
*
Sì
No
Se sì, indicare i nomi dei testimoni
Ulteriori raccomandazioni o azioni intraprese dopo l'incidente
Invia segnalazione
Should be Empty: