Modulo di Liberatoria per Massaggio sulla Sedia
Compila questo modulo per autorizzare il trattamento e dichiarare di essere idoneo a ricevere un massaggio sulla sedia. Tutte le informazioni saranno trattate in modo confidenziale secondo la normativa vigente.
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
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esempio@esempio.com
Hai mai ricevuto un massaggio sulla sedia prima d’ora?
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Sì
No
Soffri di una delle seguenti condizioni? (Seleziona tutte le opzioni pertinenti)
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Problemi cardiaci
Pressione alta o bassa
Disturbi muscolari o articolari
Gravidanza
Allergie a oli o lozioni
Nessuna delle precedenti
Altro
Se hai selezionato "Altro", specifica la condizione o eventuali dettagli sanitari importanti
Stai assumendo farmaci che potrebbero influenzare il massaggio?
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Sì
No
Hai subito interventi chirurgici negli ultimi 12 mesi?
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Sì
No
Firma del partecipante
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Data
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
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