Modulo di Dichiarazione Medica per Immersioni Subacquee
Compila questo modulo per dichiarare il tuo stato di salute e l'idoneità alla pratica delle immersioni subacquee. Tutte le informazioni saranno trattate secondo la normativa vigente sulla privacy.
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Hai mai sofferto di problemi cardiaci (es. aritmie, infarto, pressione alta)?
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Sì
No
Hai mai sofferto di problemi respiratori (es. asma, bronchite cronica, enfisema)?
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Sì
No
Hai mai avuto problemi neurologici (es. convulsioni, svenimenti, perdita di coscienza)?
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Sì
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Assumi attualmente farmaci su prescrizione medica?
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Sì
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Se hai risposto Sì alla domanda precedente, specifica quali farmaci assumi e per quali condizioni (in caso contrario lascia vuoto)
Sei allergico a farmaci, alimenti o altre sostanze?
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Sì
No
Se hai risposto Sì alla domanda precedente, specifica le allergie (in caso contrario lascia vuoto)
Hai mai avuto incidenti o interventi chirurgici rilevanti per l'attività subacquea?
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Sì
No
Se hai risposto Sì, descrivi brevemente l'incidente o l'intervento
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