Modulo di Autorizzazione d'Emergenza
Compila questo modulo per autorizzare l'intervento in caso di emergenza. I dati saranno utilizzati esclusivamente per la gestione di situazioni urgenti.
Nome e cognome della persona a cui si riferisce l'autorizzazione
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Paese
Nome e cognome del genitore/tutore (se la persona è minorenne)
Nome
Cognome
Numero di telefono del genitore/tutore o persona da contattare in caso di emergenza
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail del genitore/tutore o referente
*
esempio@esempio.com
Contatto telefonico alternativo (secondo numero da contattare in caso di emergenza)
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Allergie o patologie rilevanti (specificare "Nessuna" se non presenti)
*
Farmaci che la persona assume regolarmente (specificare "Nessuno" se non presenti)
*
Nome e recapito del medico curante
Autorizzo il personale responsabile ad adottare tutte le misure necessarie in caso di emergenza, inclusa la richiesta di assistenza medica o il trasporto presso una struttura sanitaria.
*
Autorizzo
Non autorizzo
Firma del dichiarante (genitore/tutore se minorenne, altrimenti persona interessata)
*
Invia autorizzazione
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