Modulo di Consenso per la Terapia con Luce LED
Compila questo modulo per confermare la tua comprensione e il consenso alla terapia con luce LED. Tutte le informazioni saranno trattate con riservatezza.
Nome e cognome del paziente
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Hai mai subito trattamenti con luce LED in passato?
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Sì
No
Se sì, hai avuto reazioni avverse o effetti collaterali?
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Sì
No
Non applicabile
Hai una delle seguenti condizioni mediche? (Seleziona tutte le opzioni che ti riguardano)
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Epilessia
Gravidanza
Patologie della pelle (es. eczema, psoriasi)
Assunzione di farmaci fotosensibilizzanti
Nessuna delle precedenti
Altro
Descrizione della procedura: la terapia con luce LED utilizza sorgenti luminose specifiche per migliorare la salute della pelle. Possibili benefici includono riduzione dell'infiammazione, stimolazione del collagene e miglioramento dell'aspetto cutaneo. Possibili rischi: arrossamento temporaneo, irritazione o reazioni impreviste.
Firma del paziente
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