Consenso informato per intervento di chirurgia orale e maxillo-facciale - Modulo
Compila questo modulo per esprimere il tuo consenso informato all’intervento chirurgico orale e maxillo-facciale secondo la normativa italiana.
Nome e cognome del paziente
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Numero di telefono del paziente
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail del paziente
*
esempio@esempio.com
Nome e cognome del medico chirurgo
*
Nome
Cognome
Descrizione dell’intervento proposto
*
Rischi e possibili complicanze dell’intervento (seleziona quelli discussi)
*
Infezione
Sanguinamento
Dolore o gonfiore
Danni ai denti vicini
Altre complicanze
Benefici attesi dall’intervento
*
Alternative terapeutiche disponibili (se applicabile)
Hai domande o richieste particolari?
Data di compilazione
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Firma del paziente (traccia qui la tua firma)
*
Invia modulo
Invia modulo
Should be Empty: