Modulo di Reclamo per Sentimenti Feriti
Compila questo modulo per segnalare episodi che ti hanno causato disagio emotivo o sentimenti feriti in ambito lavorativo, scolastico o associativo. Tutte le segnalazioni saranno trattate con riservatezza e rispetto.
Nome e cognome di chi segnala
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Ruolo o posizione (ad esempio: studente, dipendente, volontario)
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Recapito e-mail per eventuali comunicazioni
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Nome e cognome della persona coinvolta nell'episodio
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Cognome
Ruolo o posizione della persona coinvolta
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Data dell'episodio
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Mese
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Anno
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Data
Luogo in cui si è verificato l'episodio
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Descrizione dettagliata dell'episodio
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In che modo ti ha colpito emotivamente questo episodio?
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Ci sono stati testimoni dell'episodio?
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Sì
No
Se sì, indica i nomi dei testimoni (se conosciuti)
Hai già intrapreso qualche azione per risolvere la situazione?
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Sì
No
Se sì, specifica quali azioni hai intrapreso
Quali sono le tue aspettative o richieste per la risoluzione di questa situazione?
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Firma (scrivi il tuo nome e cognome come conferma della segnalazione)
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