Scheda di Segnalazione Caso
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Nome e Cognome del paziente
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Nome
Cognome
Data di nascita
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Genere
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Maschio
Femmina
Altro
Città di residenza
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Sintomi principali
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Data di insorgenza dei sintomi
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Diagnosi principale
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Trattamenti effettuati
Esito del caso
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Guarigione
Miglioramento
Nessun cambiamento
Peggioramento
Decesso
Nome e cognome del segnalatore
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Nome
Cognome
Ruolo/Qualifica del segnalatore
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Medico
Infermiere
Farmacista
Altro
Contatto email del segnalatore
esempio@esempio.com
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