Modulo di Dichiarazione di Infortunio
Compila questo modulo per segnalare un infortunio avvenuto durante attività lavorative o aziendali.
Nome e cognome della persona infortunata
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Cognome
Data di nascita
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Anno
Data
Ruolo o mansione
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Recapito telefonico
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Data e ora dell'infortunio
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
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Luogo dell'infortunio
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Descrizione dettagliata dell'infortunio
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Natura delle lesioni riportate
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Sono presenti testimoni?
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Sì
No
Nome e recapito dei testimoni (se presenti)
Azioni o soccorsi prestati immediatamente
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Nome e cognome del responsabile diretto
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Cognome
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