Modulo di Dichiarazione di Infortunio
Compila questo modulo per segnalare un infortunio avvenuto durante attività lavorative o aziendali.
Nome e cognome della persona infortunata
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Nome
Cognome
Data di nascita
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ruolo o mansione
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Recapito telefonico
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Data e ora dell'infortunio
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell'infortunio
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Descrizione dettagliata dell'infortunio
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Natura delle lesioni riportate
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Sono presenti testimoni?
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Sì
No
Nome e recapito dei testimoni (se presenti)
Azioni o soccorsi prestati immediatamente
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Nome e cognome del responsabile diretto
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Nome
Cognome
Eventuali note aggiuntive
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