Questionario di Valutazione Odontoiatrica
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Pulizia
Otturazione
Estrattiva
Protesi
Altro
Se hai scelto 'Altro', specifica
Sei soddisfatto dell'esperienza?
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Molto sì
Sì
Né sì né no
No
Per niente
Valuta la qualità del trattamento
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Pessimo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Eccellente
10
1 is Pessimo, 10 is Eccellente
Hai riscontrato qualche problema?
Dolore
Disagio
Nessuno
Altro
Se hai scelto 'Altro', descrivi
Firma del paziente
Verifica di essere umano
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