Modulo di Presenza in Ospedale
Compila questo modulo per registrare la tua presenza all'interno della struttura ospedaliera. I dati raccolti sono necessari per motivi organizzativi e di sicurezza.
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Ruolo
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Personale ospedaliero
Visitatore
Paziente
Altro
Reparto o area di destinazione
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Data di ingresso
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Data di uscita prevista
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Motivazione della visita o del turno
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Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
esempio@esempio.com
Firma
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Invia presenza
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