Modulo di Rapporto di Esame Medico
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Cognome
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Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Indirizzo di residenza
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Yemen
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Paese
Numero di telefono
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Motivo della visita
*
Anamnesi personale e familiare
Esame obiettivo
Pressione arteriosa (mmHg)
Frequenza cardiaca (bpm)
Peso (kg)
Altezza (cm)
Eventuali esami strumentali o di laboratorio
Diagnosi e conclusioni
*
Raccomandazioni o prescrizioni
Data del referto
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Nome e cognome del medico
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Nome
Cognome
Firma del medico
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