Modulo di Consultazione per Tossina Botulinica
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Paese
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Sì
No
Soffre di allergie note?
*
Sì
No
Se sì, specificare le allergie
Assume attualmente farmaci?
*
Sì
No
Se sì, elencare i farmaci assunti
Ha patologie croniche o disturbi neurologici?
*
Sì
No
Zone del viso da trattare
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Fronte
Glabella
Zampe di gallina
Altre
Firma del paziente
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