Modulo di Segnalazione Infortunio Dipendente
Compila questo modulo per segnalare un infortunio avvenuto sul luogo di lavoro, ai fini della registrazione e della gestione interna.
Nome e cognome del dipendente
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Nome
Cognome
Reparto o ufficio di appartenenza
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Data dell'infortunio
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell'infortunio (specificare area, reparto o sede)
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Descrizione dettagliata dell'incidente
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Testimoni presenti (nome e cognome, se disponibili)
Tipo di lesione riportata
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Taglio
Contusione
Frattura
Ustione
Distorsione
Altro
Intervento di primo soccorso effettuato
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Sì
No
Responsabile che riceve la segnalazione
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Numero di telefono del dipendente
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email del dipendente
esempio@esempio.com
Firma del dipendente
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