Lettera di Quarantena Contatto sul Lavoro

Lettera di Quarantena Contatto sul Lavoro - Modulo
Compila questo modulo per notificare e registrare la quarantena obbligatoria a seguito di contatto stretto sul luogo di lavoro, in conformità alle normative italiane.
Nome e cognome del dipendente
NomeCognome
Data di nascita
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
esempio@esempio.com
Ruolo o mansione in azienda
Nome dell’azienda
Data e luogo del contatto con il caso positivo
Periodo di quarantena (dal - al)
Hai sviluppato sintomi riconducibili al COVID-19?
Referente aziendale da contattare per informazioni
Numero di telefono del referente aziendale
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Dichiarazione di presa visione e accettazione della quarantena
Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR)
Firma digitale del dipendente
Powered by Jotform SignClear
Desideri ricevere una copia di questa comunicazione via e-mail?
Should be Empty:

Lettera di Quarantena Contatto sul Lavoro - Modulo