Questionario sugli Infortuni
Compila questo questionario per segnalare un infortunio e fornire tutte le informazioni necessarie per la valutazione e la gestione dell'evento.
Nome e cognome della persona coinvolta
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Nome
Cognome
Data di nascita
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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Indirizzo e-mail
esempio@esempio.com
Data e ora dell'infortunio
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell'infortunio
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Descrizione dettagliata dell'infortunio
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Tipo di infortunio
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Please Select
Caduta
Taglio
Ustione
Urto
Altro
Parte del corpo coinvolta
*
Please Select
Testa
Collo
Braccio
Mano
Gamba
Piede
Schiena
Altro
Testimoni presenti
Azioni intraprese subito dopo l'infortunio
Assistenza medica ricevuta
*
Sì
No
Descrizione dell'assistenza medica (se ricevuta)
Ulteriori osservazioni o note
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