Modulo di Consenso per l'Affidamento
Compila questo modulo per autorizzare formalmente l'affidamento temporaneo o permanente di un minore o tutelato. Tutti i dati saranno trattati secondo la normativa vigente sulla privacy.
Dati del minore
Nome e cognome del minore
*
Nome
Cognome
Data di nascita del minore
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Dati del genitore o tutore legale
Nome e cognome del genitore/tutore
*
Nome
Cognome
Relazione con il minore
*
Please Select
Madre
Padre
Tutore legale
Altro familiare
Altro
Dati della persona affidataria
Nome e cognome dell'affidatario
*
Nome
Cognome
Relazione con il minore
*
Please Select
Nonno/Nonna
Zio/Zia
Cugino/Cugina
Amico di famiglia
Altro
Periodo di affidamento (dal - al)
*
Recapito telefonico di emergenza
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Condizioni particolari o restrizioni (allergie, esigenze speciali, ecc.)
Dichiarazione di consenso
*
Dichiaro di autorizzare l'affidamento del minore sopra indicato alla persona nominata, per il periodo specificato, assumendomi la responsabilità delle informazioni fornite.
Note aggiuntive
Firma del genitore/tutore
*
Invia consenso
Invia consenso
Should be Empty: