Modulo di Consenso per l'Affidamento
Compila questo modulo per autorizzare formalmente l'affidamento temporaneo o permanente di un minore o tutelato. Tutti i dati saranno trattati secondo la normativa vigente sulla privacy.
Dati del minore
Nome e cognome del minore
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Nome
Cognome
Data di nascita del minore
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Dati del genitore o tutore legale
Nome e cognome del genitore/tutore
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Nome
Cognome
Relazione con il minore
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Please Select
Madre
Padre
Tutore legale
Altro familiare
Altro
Dati della persona affidataria
Nome e cognome dell'affidatario
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Nome
Cognome
Relazione con il minore
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Please Select
Nonno/Nonna
Zio/Zia
Cugino/Cugina
Amico di famiglia
Altro
Periodo di affidamento (dal - al)
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Recapito telefonico di emergenza
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Condizioni particolari o restrizioni (allergie, esigenze speciali, ecc.)
Dichiarazione di consenso
*
Dichiaro di autorizzare l'affidamento del minore sopra indicato alla persona nominata, per il periodo specificato, assumendomi la responsabilità delle informazioni fornite.
Note aggiuntive
Firma del genitore/tutore
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Invia consenso
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