Modulo di Richiesta di Indagine Diagnostica Ambulatoriale
Compila questo modulo per richiedere un esame di diagnostica per immagini in regime ambulatoriale. Tutti i campi sono obbligatori per garantire una corretta gestione della prenotazione e della refertazione.
Nome e cognome del paziente
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Medico richiedente (nome e cognome)
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Struttura sanitaria di appartenenza del medico
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Tipo di esame richiesto
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Radiografia
Ecografia
Risonanza Magnetica
Tomografia Computerizzata (TC)
Mammografia
Altra (specificare)
Area anatomica da esaminare
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Motivazione clinica / quesito diagnostico
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Allergie note o condizioni rilevanti
Data della richiesta
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Modalità di ritiro del referto
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Ritiro presso la struttura
Invio tramite email
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