Modulo di Segnalazione Specialista Medicina del Lavoro
Compila questo modulo per segnalare un dipendente allo specialista di medicina del lavoro. Tutte le informazioni saranno trattate in modo riservato e secondo le normative vigenti.
Nome e cognome del dipendente
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Nome
Cognome
Data di nascita del dipendente
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Reparto o area lavorativa
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Ruolo o mansione del dipendente
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Motivo della segnalazione
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Sintomi, problematiche o osservazioni rilevate
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Azioni già intraprese sul posto di lavoro
Livello di urgenza
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Bassa
Media
Alta
Data della segnalazione
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Nome e cognome del referente aziendale
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Nome
Cognome
Ruolo del referente aziendale
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Recapito telefonico del referente aziendale
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email del referente aziendale
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esempio@esempio.com
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