Modulo di Consenso per Piercing

Modulo di Consenso per Piercing
Compila questo modulo per autorizzare l’esecuzione di un piercing in modo informato e responsabile.
Nome e cognome
NomeCognome
Data di nascita
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
esempio@esempio.com
Hai allergie note o condizioni mediche rilevanti?
Se sì, specifica quali:
Tipo di piercing richiesto
Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni relative al procedimento, ai rischi e alle norme igieniche e di assumermi ogni responsabilità.
Se sei minorenne, inserisci nome e cognome del genitore o tutore legale
NomeCognome
Firma del richiedente (o del tutore se minorenne)
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Data di compilazione
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