Modulo di Pianificazione della Dimissione
Compila tutte le sezioni per garantire una dimissione sicura e coordinata dal presidio sanitario.
Nome e cognome del paziente
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Nome
Cognome
Data di nascita
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Reparto di degenza
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Please Select
Medicina generale
Chirurgia
Ortopedia
Geriatria
Altro
Data prevista di dimissione
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Diagnosi principale
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Piano terapeutico e raccomandazioni post-dimissione
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Prescrizioni mediche consegnate
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Ricetta farmaci
Piano riabilitativo
Programma visite di controllo
Altro
Necessità di assistenza domiciliare
*
Sì
No
Contatto del familiare o caregiver di riferimento
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Numero di telefono del familiare o caregiver
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Necessità di ausili o dispositivi (es. carrozzina, deambulatore, letto ortopedico)
Carrozzina
Deambulatore
Letto ortopedico
Altro
Confermo di aver ricevuto tutta la documentazione e le informazioni necessarie per la dimissione
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Confermo
Osservazioni aggiuntive
Firma del paziente o del rappresentante legale
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