Modulo salute e sicurezza
Modulo in italiano per raccogliere segnalazioni, controlli o richieste operative di salute e sicurezza in modo chiaro e locale.
Informazioni generali del modulo
Nome del modulo
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Sottotitolo descrittivo
*
Testo introduttivo
Testo del pulsante di invio
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Dati del segnalante e contesto
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Ruolo o funzione
Azienda o ente
Sede o area di lavoro
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Data della segnalazione o compilazione
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Tipo di ambiente o attività interessata
*
Please Select
Ufficio
Cantiere
Laboratorio
Magazzino
Produzione
Spazio esterno
Area comune
Altro
Dettagli di salute e sicurezza
Tipo di evento o situazione
*
Please Select
Infortunio
Quasi infortunio
Pericolo osservato
Condizione insicura
Comportamento insicuro
Malessere o problema di salute
Altro
Descrizione dettagliata
*
Luogo dell’evento
*
Data e ora dell’evento
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Persone coinvolte o esposte
Livello di urgenza
*
Please Select
Bassa
Media
Alta
Critica
È presente un rischio attuale?
*
Sì
No
Non so
Misure già adottate
Area messa in sicurezza
Segnalazione al responsabile
Interruzione temporanea dell’attività
Uso di DPI
Intervento del primo soccorso
Altro
Azioni, allegati e conferma
Azioni suggerite o richieste
*
Misure preventive desiderate
Segnaletica aggiuntiva
Barriere o delimitazioni
Intervento manutentivo
Formazione o richiamo procedure
Pulizia straordinaria
Altro
Necessità di supporto aggiuntivo
*
Nessun supporto
Supporto del responsabile
Intervento del servizio prevenzione e protezione
Supporto medico competente
Altro
Allega documenti o immagini
Carica un File
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Conferma e autorizzazioni
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Confermo che le informazioni fornite sono accurate
Autorizzo la condivisione interna per la gestione operativa
Dichiaro di voler inviare la segnalazione
Dichiarazione finale
Invia modulo
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