Modulo di consenso del paziente
Modulo sanitario per raccogliere i dati essenziali del paziente, le informazioni utili alla presa in carico e le conferme di consenso in italiano.
Dati anagrafici del paziente
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Sesso o genere
Femmina
Maschio
Non binario
Preferisco non rispondere
Altro
Indirizzo completo
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Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittÃ
Nazione / Provincia
CAP
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Albania
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Angola
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Antigua and Barbuda
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Austria
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Bosnia and Herzegovina
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Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
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Kenya
Kiribati
North Korea
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Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
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Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Comune
*
Provincia
*
CAP
*
Telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
esempio@esempio.com
Contatti e referente di emergenza
Nome e cognome del contatto alternativo
*
Nome
Cognome
Relazione con il paziente
*
Please Select
Coniuge
Genitore
Figlio/a
Fratello/Sorella
Parente
Amico/a
Tutore/Curatore
Altro
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
esempio@esempio.com
Persona da contattare in caso di emergenza
*
Informazioni sanitarie essenziali
Allergie note
Nessuna
Farmaci
Lattice
Alimenti
Punture di insetti
Altro
Condizioni mediche rilevanti
Nessuna
Diabete
Ipertensione
Asma
Patologie cardiache
Patologie autoimmuni
Altro
Terapie in corso
Restrizioni o esigenze particolari
Nessuna
Dieta specifica
Mobilità ridotta
Assistenza nella deambulazione
Barriere linguistiche
Sensibilità sensoriali
Altro
Note utili per la presa in carico
Consenso e accettazione del paziente
Dichiaro di aver compreso le informazioni fornite
*
Sì
Accetto le procedure di base necessarie al servizio
*
Sì
Autorizzo il trattamento dei miei dati necessari alla gestione del servizio
*
Sì
Confermo che le informazioni fornite sono corrette e complete
*
Sì
Confermo di aver potuto fare domande e ricevere chiarimenti
Sì
Firma del paziente
*
Preferenze di comunicazione e note finali
Canale di comunicazione preferito
*
Telefono
SMS
Email
WhatsApp
Altro
Autorizzo a ricevere aggiornamenti e promemoria
Appuntamenti
Esiti e comunicazioni cliniche
Promemoria amministrativi
Solo comunicazioni urgenti
Note aggiuntive del paziente
Data e conferma finale
*
Invia modulo
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