Modulo di notifica emergenza

Nome e cognome del referente

First NameLast Name

Relazione con l’interessato

Numero di telefono

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Indirizzo di posta elettronica

example@example.com

Organizzazione o reparto di appartenenza

Città o località di riferimento

Canale di notifica preferito

Fascia oraria preferita per contatti non urgenti

Disponibilità a essere contattati fuori orario

Lingua preferita per la comunicazione

Conferma di reperibilità

Tipo di emergenza

Data e ora dell’evento

Date

Hour MinutesAM/PM Option

Luogo dell’evento

Street Address

Street Address Line 2

CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Livello di urgenza

Numero di persone coinvolte

Breve descrizione dell’accaduto

Azioni già intraprese

Sono presenti rischi immediati?

Persona da avvisare oltre al referente principale

First NameLast Name

Priorità di contatto

Ordine di chiamata

Istruzioni speciali per l’accesso o per l’assistenza

Esigenze di accessibilità o linguaggio semplice

Necessità di aggiornamenti successivi

Confermo che le informazioni inserite sono accurate e aggiornate

Autorizzo l’invio di aggiornamenti operativi relativi all’emergenza

Richiedo l’invio di un riepilogo finale

Note finali

Firma o attestazione finale