- Data di nascita*
- Sesso o genere
Format: (000) 000-0000.
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- Frequenza dei sintomi*
- Fattori scatenanti percepiti
- Cosa peggiora o migliora i sintomi
- Diagnosi psicologiche o psichiatriche precedenti
- Aderenza alla terapia*
- Quali sostanze utilizza attualmente?*
- Condizioni mediche generali presenti
- Disturbi psichiatrici o neurologici in famiglia
- Negli ultimi 14 giorni, quanto spesso si è sentito/a triste, giù di morale o senza speranza?*
- Negli ultimi 14 giorni, quanto spesso ha provato ansia, tensione o preoccupazione eccessiva?*
- Negli ultimi 14 giorni, ha avuto attacchi di panico?*
- Negli ultimi 14 giorni, quanto spesso si è sentito/a irritabile o facilmente contrariato/a?*
- Negli ultimi 14 giorni, ha avuto pensieri di farsi del male o di autolesione?*
- Negli ultimi 14 giorni, ha avuto pensieri di fare del male ad altre persone?*
- Negli ultimi 14 giorni, come descriverebbe il suo sonno?*
- Negli ultimi 14 giorni, come descriverebbe il suo appetito, la concentrazione e il rendimento nelle attività quotidiane?*
- Obiettivi principali della cura*
- Preferenze per modalità di appuntamento
- Disponibilità per fascia oraria
- Disponibilità a terapia di gruppo
- Consenso a essere ricontattata per chiarimenti o appuntamenti*
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