Modulo di rilascio per attore
Compila questo modulo per autorizzare l’uso del tuo nome, della tua immagine e della tua interpretazione in ambito di produzione e promozione.
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Produzione e autorizzazione
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Descrizione sintetica dell'uso autorizzato di nome, immagine e interpretazione
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Durata dell'autorizzazione
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Per la durata della produzione
Per 1 anno
Per 3 anni
Per 5 anni
Illimitata
Altro
Territori di utilizzo
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Italia
Europa
Nord America
Sud America
Asia
Africa
Oceania
Mondiale
Altro
Consenso e conferma
Autorizzazione all’uso di nome, immagine e materiale registrato
*
Autorizzo l’uso per finalità di produzione e promozione
Non autorizzo
Accettazione del rilascio per finalità di produzione e promozione
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Accetto
Non accetto
Eventuali limiti o esclusioni nell’uso autorizzato
Dichiarazione di autorità a concedere il consenso
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Dichiaro di avere piena autorità per concedere il presente consenso
Non dichiaro
Firma elettronica e data di sottoscrizione
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