• Modulo di invio per chirurgia orale

    Modulo in italiano per segnalare un paziente a chirurgia orale e raccogliere le informazioni cliniche e organizzative necessarie alla valutazione del caso.

  • Dati del paziente

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Medico o studio inviante

  • Format: (000) 000-0000.

  • Motivo dell'invio e sintomi

  • Sintomi presenti*
  • Data di inizio del problema
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Lato interessato
  • Urgenza percepita*

  • Informazioni cliniche rilevanti

  • Precedenti trattamenti odontoiatrici sulla zona
  • Allergie note
  • Terapie in corso
  • Condizioni mediche rilevanti dichiarate dal paziente
  • Eventuali difficoltà di guarigione precedenti

  • Esami e documentazione allegata

  • Materiali disponibili
  • Carica un File
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Formato degli allegati disponibili

  • Richiesta di trattamento e priorità

  • Tipo di prestazione richiesta*
  • Livello di priorità*
  • Richiesta di valutazione prima dell'intervento
  • Preferenze per i tempi dell'appuntamento
  • Disponibilità settimanale
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