Modulo di richiesta rimborso in contanti
Compila questo modulo per inviare una richiesta di rimborso in contanti con i dati necessari per la valutazione e la gestione della pratica.
Dati della persona richiedente
Nome e cognome
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First Name
Last Name
Indirizzo e-mail
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example@example.com
Numero di telefono
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Format: (000) 000-0000.
CittÃ
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Provincia
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Reparto o organizzazione di appartenenza
Dettagli della richiesta
Categoria della richiesta
Please Select
Spesa
Servizio non erogato
Prodotto difettoso
Doppio addebito
Annullamento
Altro
Motivo della richiesta di rimborso
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Descrizione del reclamo o della spesa
Importo richiesto (€)
*
Data dell’evento o della spesa
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Fascia oraria dell’evento, se necessaria
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Riferimento interno / numero pratica / codice pratica
Modalità di ricezione e conferma
Modalità preferita per ricevere il rimborso
*
Ritiro di persona
Assegno
Altra modalità concordata
Contatto successivo
Dichiarazione di correttezza delle informazioni
*
Confermo che le informazioni fornite sono corrette e complete
Note aggiuntive
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